Und noch einmal Peronalsehnen …

Also wieder eigentlich eine alltägliche Ausgangssituation: Der Patient kommt in die Klinik, nachdem er umgeknickt ist und bekommt wie alle anderen mit einem Supinationstrauma an diesem Tag sein Sprunggelenk geröntgt. Die Hauptklinik war eindeutig über dem Außenknöchel, so dass bei ihm auch der sonst übliche Mittel- / Vorfuß (Basis MT5? Jones-Fraktur?) weggelassen werden konnte. Ich zeige jetzt auch mal nur eine Ebene:

Also wie eine klassische Weber-Fraktur sieht das ja nicht aus. Ja, da ist ein kleines Ossikel unter der Außenknöchelspitze und auch was unter dem Innenknöchel. Aber das ist beides rund und kortikalisiert und sicher alt. Aber da ist noch was:

Kleine schalenförmige Knochenschuppe lateral am Außenknöchel.

Wo gehört das denn hin? Da gibt es ja eine ganze Reihe von Bändern:Könnte das ein knöcherner Ausriss vom Lig. fibulotalare anterius, posterius oder Lig. fibulocalcaneare sein? Aber das kennen wir doch anders. Das sieht doch eher aus wie eine ganz distale Weber-A-Fraktur.

Was läuft denn da noch? Genau. Die Peronealsehnen. Vorne Peroneus brevis und hinten Peroneus longus. Und noch was:

Retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius

Ein Schicht weiter außen als die Außenbänder halten die beiden Anteile des peronealen Retinaculums die beiden Peronealsehnen mit ihren Sehnenscheiden hinter und unter dem Außenknöchel fest. Und was passiert, wenn nun das obere knöchern aus dem Außenknöchel ausreißt?

Ich denke, jetzt müssen wir doch mal ein MR machen.

Rechter Fuß von unten in T2 axial:

Anatomie noch im Kopf? Also es geht hier um den Außenknöchel, also beschränken wir uns heute mal auf die Sehnen von Peroneus longus und Peroneus brevis:

Weiter vorne, rot eingefärbt ist die Brevis-Sehne, das Blaue ist die Longus-Sehne. (Die hatten wir hier ja schon mal.) Vom M. peroneus brevis sieht man auch noch etwas muskulösen Anteil. Der reicht weiter runter als beim Longus.

Und jetzt müssen wir die Sehnen mal im Verlauf nach unten verfolgen (alle Bilder der Serie gibt es auch zum Durchradeln hier).

Hier ist die Brevis-Sehne ziemlich flach, aber noch intakt. Man sieht immer noch etwas Muskel medial.

Jetzt sind wir unter der Außenknöchelspitze. Die Longus-Sehne ist immer noch ein dicker Strang. Aber was  ist hier jetzt die Sehne des Brevis? Richtig, die hat sich in zwei Teile gespalten! Man sieht es am besten beim Durchradeln. Die Sehne ist längs gespalten und der laterale Anteil ist nach außen, vorne neben den Knöchel gerutscht. Weiter unten immer noch…

… und zum Schluss läuft sie wieder zusammen um dann regelrecht an der Basis des Metatarsale 5 zu inserieren. Die Sehne ist also nicht ab, sondern gespalten.

Sagittal sieht das so aus:Ich hab mal versucht eine Ebene zu rekonstruierten, wo man den Spalt gut sieht. Die originalen sagittalen Schichten gibt es hier. Wenn die Sehne oder hier besser der eine Anteil der Sehne neben den Außenknöchel nach vorne gerutscht ist, dann geht das nur, wenn auch das peroneale Retinakulum verletzt ist. Und genau das ist der knöcherne Ausriss, den wir oben im Röntgenbild gesehen haben.

Fazit

Erstens sieht man auch an diesem Fall (so wie auch hier), dass kleine knöcherne Verletzungen, die man im Röntgenbild sieht, ein Hinweis auf weitergehende Rupturen von Bändern oder Sehnen sein können. In unserem Fall heute also primär die Ruptur des peronealen Retinakulums, die mit der partiellen Luxation der gespaltenen Peroneus-Brevis-Sehne einhergeht. Es hätten auch alle Peronalsehnen sein können.

Zweitens sehen wir, dass eine Sehnenverletzung nicht immer quer durch die Sehne verlaufen muss. Hier hat das Ganze sogar einen eigenen Namen: „peroneus brevis tendon split tear“ oder manchmal auch „peroneus brevis split tendon syndrome“. Dabei finde ich den Begriff Syndrom eher unpassend, da das ja nichts eigentlich Syndromales ist.

Serien

Wie schon oben mehrfach erwähnt gibt es die kompletten Serien zu diesem Fall auch zum Durchrollen. Ich habe (wie ich es immer mache) die Bilder bei Commons hochgeladen. Dort habe ich (mit Hilfe) auch vor einigen Jahren schon einen Zusatz für Commons programmiert, mit dem man Bilderstapel mit der Maus durchscrollen kann. Bei dem Versuch, dieses auch als Plugin für WordPress umzusetzen, bin ich im Moment aber noch gescheitert. Irgendeine von mir noch nicht durchblickte Interaktion wirft mir Menü-Einträge durcheinander, wenn ich das Plugin aktiviere. Wenn sich zufällig jemand mit WordPress-Pugins auskennt, wäre ich für Hilfe dankbar!

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