Fraktur der Scapula, oder doch nicht?

Nachdem wir jetzt schon zweimal am Außenknöchel waren, wollen wir uns heute mal mit einer ganz anderen Ecke – und zwar Ecke im wahren Wortsinn (deutsche Bezeichnung für Acromion: Gräteneck) – beschäftigen. Neulich hatten wir dieses Bild:

Linke Schulter a.p.

Die Patientin war auf die linke Schulter gestürzt und hatte entsprechend ordentlich Klinik hier. Am Humerus nix Rechtes, laterale Klavikula und AC-Gelenk auch unauffällig. Damit haben wir schon die häufigsten Sachen abgehandelt. Aber diese Linie durch die Scapula oberhalb vom Rabenschnabelfortsatz (wenn wir schon mal bei deutschen Namen sind 🙂 ), die gehört da doch nicht hin. Andererseits sieht das aber auch nicht aus wie eine frische Frakturlinie: unscharf, etwas sklerosiert und vor allem gibt es am oberen Rand Ausziehungen über den Oberrand der Scapula hinaus. Also was Altes? Komische Stelle für eine Pseudarthrose.

Na ja. Und jetzt kommt wieder mein Lieblingsspruch für die Radiologie:

Die Wahrheit liegt immer in der Tüte!

Gemeint ist natürlich die Röntgentüte. Also modern gesprochen: Was haben wir im PACS denn noch so von der Patientin gespeichert? Gibt es vielleicht einen Thorax, auf dem die Schulter soweit mit drauf ist, dass wir sehen können, ob das schon war? Nach kurzem Suchen findet sich so ein Bild, sogar mit beiden Schultern:

..manchmal ist man froh, wenn nicht zu streng eingeblendet wurde…

Die Linie an der Basis des Acromions ist offenbar nicht nur vorbestehend, sondern auch beidseits vorhanden!

Also eine Anlagevariante…

Das ist ja wohl die Basis des Acromions. Als Anlagevariante gibt es am Acromion das Os acromiale. Aber ich muss zugeben, dass alle Ossa acromialia, die ich gesehen habe, anders aussahen: viel weiter außen schon richtig über dem Humerus. Da müssen wird wohl mal nachlesen. Nach kurzer Recherche stoßen wir auf Frank Liberson: Os Acromiale – A Contested Anomaly von 1937, auf den sich alle beziehen. Und dann wird es klarer. Die typischen Zentren der Ossifikation des Acromions sind eben nicht nur zwei, wie diese Darstellung aus einem Anatomie-Atlas noch suggeriert:

An atlas of anatomy, / by regions 1962 Grant, John Charles Boileua

Ich habe mal ein Schema (auch nach Liberson) gemacht, wie es in ähnlicher Form häufig zu finden ist:

Verbindungen zwischen den Ossifikationszentren des Acromions. Wenn eine komplette ossäre Verbindung ausbleibt, bleibt ein Os acromiale mit verschiedener Größe, eventuell auch mehreren Anteilen.

Die häufigste Form ist die fehlende Ossifikation zwischen Meso-Acromion und Meta-Acromion. Wenn man nach Os acromiale googlet, findet man haufenweise solche Formen.

Os acromiale bei fehlender Ossifikation meta-meso-acromial. Häufigste Form.
Os acromiale an der Basis

Unser Fall ist also auch ein Os acromiale (beidseits, wie bei ca. 60 % der Fälle), aber mit fehlender Ossifikation in der basi-meta-acromialen Fuge. Und die Auflösung steckte – wie so oft – in der Tüte!

Zum Vergleich mal eine echte Fraktur an einer ähnlichen Stelle
Os acromiale und Impingement

Abgesehen davon, dass man aufpassen muss, auch die selteneren Formen eines Os acromiale nicht als Fraktur fehlzudeuten, habe ich gelernt, dass das Vorhandensein eines Os acromiale wegen der Beweglichkeit des Knochens, der dann muskulär nach unten gezogen wird, auch (mit-)ursächlich für ein Impingement sein kann. Aber das ist eine andere Geschichte.

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